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2013年12月20日 (金)

【情報】院外処方は高額療養費制度の対象になる可能性がある

 患者ブログで高額療養費制度について触れているのはときどきみかけるが,いずれも,病院の支払いについてのみで,院外処方,薬局での支払いについて書かれているのは見たことがない。
 どこかのだれかのためになればと思い,書いてみる。

 タイトルで「対象になる可能性がある」としたのは,対象にならない場合もあるためで,残念ながら,わたしの場合は対象にならなかった。
 レナデックスが高価なため,毎月6千円台の薬代を支払っているが,貧民にはけっこう大きい額である。

《結論》
 「院外処方の場合でも、その薬局の支払い分と処方せんを出した医療機関での支払額を合算して自己負担限度額を超えれば、高額療養費の対象になる」可能性がある。対象になるかどうかは,保険者次第。
 保険者というのは,健康保険組合や市区町村の保険課のことである。

治療費負担を減らす「高額療養費制度」フル活用術:がんナビ

「実は、院外処方に関しては、厚生省(当時)が昭和48年10月17日に『高額療養費支給事務の取扱いについて』という通知(表2)を出しています。通知によると、院外処方の場合でも、その薬局の支払い分と処方せんを出した医療機関での支払額を合算して自己負担限度額を超えれば、高額療養費の対象になることになっているのです」と坂本氏は指摘する。


 では、なぜ、前出の40代の女性の場合には、院外処方の薬代は合算されなかったのだろうか。厚生労働省保険局保険課に聞くと、「保険者(健康保険組合、市区町村など)の担当者が通知を知らない場合もあると思いますし、法律のように必ず守らなければならないものではないので、院外処方の分を合算するかどうかは保険者の判断によります。まずは、院外処方の分も処方せんを出した医療機関への支払いと合算して高額療養費の対象にしてもらえないか、保険者に交渉してみてはいかがでしょうか」と話す。

 ということで,院外処方分が高額療養費の対象になると知らなかった方は,保険者に交渉してみてはいかがでしょうか。

 以下は,わたしの場合の話で,グチなので,読まなくてもいい。

 わたしも保険組合に交渉したのだが,却下された。
 保険財政が厳しい折,いままで,対象にしないで済んだものをあらたに対象にするわけもないとは思ってはいたのだが,ダメ元で交渉してみた。
 薬局の支払いが21,000円以上ならば,自動的に合算されて,申請しないでも,高額療養費の対象になるの一点張りであった。

 なお,21,000円以上で合算されて,高額療養費の対象になるのは,異なる医療機関どうしの場合である。
 こちらの要望は,病院本体と院外処方を同一の医療機関としてほしいということだ。
 しかし,厚生省の通知は法律ではないので,強制力はない。

 「高額療養費 院外処方」でググると,Aの素,T芝といった大企業の企業内保険組合や,同業種保険組合や,国保で,院外処方も含めて高額療養費の対象となっていることがわかる。

 レナデックスは一般名デキサメタゾンであるが,デキサメタゾンをデカドロン注射で病院でやる場合は,その薬代は病院の支払いに含まれ,高額療養費の対象になる。とうぜん,合計の支払いが限度額を越えた場合だが。
 飲み薬と注射で,費用負担に差が出るのは,どうも,なっとくがいかない。
 レナデックスが思い切り高価なら,薬局の支払いが21,000円以上になり,高額療養費の対象になるのだが。

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コメント

私の場合、難病(56疾患の内のアミロイドーシス)ですので、毎月の負担限度額が5,770円(薬代は無料)ということです。
法制化で対象疾患拡大(300疾患)が検討されていますが、WMも特定疾患に入ると?良いですね!医療費が軽減されます。

>ハナオヤジさん

 コメント,ありがとうございます!

 わたしの場合は,病院+薬局で,計5万円ですからね。
 WMが特定疾患になればうれしいのですが,がんは,特定疾患にはならないような気がします。骨髄腫,リンパ腫,きりがないですから。

こういうのって難しくてよくわかりませんが、私(国保です)の場合は、院外処方分も後日自動的に申請書類が送られてきて還付されました。(3600円と1200円の2か月で院外処方のほぼ全額でした。この月以外は限度額超えの院外処方は無かった)

なお、私は、外来化学療法時の経口抗がん剤・制吐剤等は、院内処方にしてもらったので、薬代の支払も限度額内でした。(化学療法と関係ない薬も、まとめてどっさり処方してもらいました。)
病院内に、「処方は、治験・院内調合薬以外は院外処方で」というポスターが貼ってあるので、後で主治医にクレームがついたかもしれない?

>kaitjn8さん

 国保はちゃんとしているので,最初から,病院+その病院が出した院外処方分を対象にしているんでしょうね。
 レナデックス以外の,抗菌薬やら抗ウイルス薬をジェネリックに変えてもらおうかなと思っています。

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