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2012年12月17日 (月)

【治療戦略】【雑感】寛解しなければ再発しない

 「治療戦略」などというたいそうなカテゴリーを作ってしまったが,それほどものは持っていない。
 ふだん考えていること,いわば雑感を書いてみる。

 あらためて注意ですが,以下に記述するのは,あくまでも,個人の感想です。この病気は,ひとにより病態が大きく異なります。くれぐれも,ご自分の治療の参考にはしないでください。

《関連記事》
【雑感】「あなたの紹介で私の運命が決まるけどそこまで保証できるか

 保証できません。キッパリ。
 本ブログは,無責任ブログです。特定の患者のサポートはしません。できません。
 自分自身の治療に悩んでいるのに,どうして,赤の他人のサポートができましょうか。知識的,時間的に不可能です。

 さて,ブログタイトルと相反して,現在わたしが受けているのは完治どころか寛解すら目指さない治療である。

 WMは,現在の医療では,完治はできないようだ。短期間の寛解は完治ではない。

 治療選択について,個人の感想を書いてみる。

(1)目先の利益よりも将来の利益優先
 フルダラビンという薬がある。

2つの新薬で大きく変わる悪性リンパ腫:がんサポート情報センター

悪性リンパ腫の治療は新薬の登場で新しい時代を迎えた:がんサポート情報センター

 よいことしか書かれていない。あたりまえである。
 フルダラビンは強い骨髄抑制を起こす。でも,そんな薬は,ほかにもいっぱいある。抗がん剤に命にかかわるような副作用があるのはあたりまえだから,いちいち書かないのだ。
 夢の薬などない。そういう前提で,マスコミの垂れ流す情報と接しなければならない。

>内服薬のフルダラは外来治療に適している

 わたしが目先の利益優先方針なら,外来治療に適しているというフルダラビンを使うだろう。
 しかし,フルダラビンの添付文書2010年1月版には,こうある。

10.その他の注意
(1)フルダラビンリン酸エステルと他の抗悪性腫瘍剤で治療された患者に,骨髄異形成症候群,急性白血病が発生したとの報告がある.

 まぁ,これは,ほかの抗がん剤も同様で,二次がん発生のリスクがある。フルダラビンに限ったことではない。
 しかし,WMのNCCNガイドラインでは,特にフルダラビン等のヌクレオチドアナログについて,より悪性度の高い転化,骨髄異形成症候群(MDS),急性骨髄性白血病(AML)の可能性が指摘されている。
 目先の副作用には耐えられても,将来の二次がんには耐えられない。
 ということで,フルダラビンは,他の薬が使えなくなってから使うつもりである。できるなら,その前に,より副作用が少なく,効果が大きい新薬が登場してくれるのを願っている。

 なお,わたしは,当初,上記の「外来治療に適している」を「入院しないですむ」と脳内変換していたが,それは,まちがいであった。
 下記は,「悪性リンパ腫と戦う会」掲示板からの引用である。

 フルダラ投与のための入院は、約1カ月でした。薬の投与は3~4日でしたが、その後は白血球の回復を待つための入院です。

 強い骨髄抑制のため,白血球が低下して,なかなか回復しなかったようだ。

 わたしがまだ,WMとフルダラビンの関係を知らなかったころ,次の治療にフルダラビンを想定していた。
 主治医と相談したところ,フルダラビンは骨髄抑制が強いので入院が望ましいが,通院治療なら,毎週1回,血液検査が必要と言われた。
 フルダラビンは内服薬なので,初回の入院はともかく,その後は,4週に1回くらい通院すればいいのかと思っていた。
 毎週1回の通院は,超絶多忙者には負担である。
 血液検査の結果,白血球の低下がひどければ,入院せざるをえない。
 結局,「外来治療に適している」というのは,点滴に時間がかかる他の薬に比べて,フルダラビンは通院時の病院滞在時間が短くてすむくらいのことである。

(2)自家移植は微妙
 骨髄腫患者のブログを読み逃げ拝謁すると,移植して寛解を得ても,おおむね移植後1年~3年で検査値が悪くなり,維持療法と称して,ボルテゾミブ(ベルケイド),サリドマイド,レナリミド等の治療を受けている。
 これは,あくまでも維持療法であって,再発治療ではないようである。
 1年~3年の無治療期間を得るためには,自家移植は,時間的・金銭的・肉体的・精神的負担が大きい。*個人の感想です。
 それに,治療関連死も,抗がん剤より確率が高いようだし。

 なんで,65歳以下の骨髄腫患者の標準的治療が,最初からとりあえず自家移植なのかといえば,リンパ腫のいいかたでいえば,中悪性度に相当するからではないかと思う。*個人の感想です。

 低悪性度リンパ腫で,早い時期から自家移植という治療例は知らない。*個人の知見です。
 低悪性度リンパ腫では,自家移植は,再発,再再発以降の手段のようである。*個人の感想です。

(3)治療の順番
 たいていの薬は,早めに使ったほうが効果が大きいというけれど…。
 たとえば,ゼヴァリンは,いざというときの切り札だと考えている。
 しかし,早めに使ったほうが効果が大きいという研究があるらしい。
 その他の薬も,たいていのものは,早くから使ったほうが治療成績がいいと聞く。
 でも,それって,とうぜんじゃん。
 早い時期はまだがんが進行していないし,遅い時期は,他の治療でからだがボロボロになっている場合が多いだろうし。

 って,だれもが思いつくようなつっこみは排除できるように,この手の研究はデザインされているのでしょうね。
 このへんの業界事情を,だれか,おせ~て。

 さて,ひとつの薬で,完治するなら,それに越したことはない。
 しかし,この病気に治癒はない。
 ある薬が効かなくなったら次の薬,それもダメになったらまた別の薬と,とっかえひっかえ,やっていくしかない。

 では,どういう順番で使っていくのがいいだろう。
 優先順位としては,こんなところだろう。
 効果の大きい薬>効果の小さい薬
 副作用の小さい薬>副作用の大きい薬
 長く使われて実績のある薬>新薬
 安い薬>高い薬

 悩ましいのは,たいていの場合,効果は大きいが副作用も大きかったり,高価だったりで,上記条件を同時に満たす薬は少ないということだ。自分の重視する条件に重みを付けて,トータルバランスで選ぶしかない。

 効果の大きい薬→効果の小さい薬の順で使っても,効果の小さい薬→効果の大きい薬の順で使っても,最終的には同じじゃんと思うかもしれない。

 おいしいものを先にたべるか,あとにとっておくかの命題である。
 さいわいにしてWMは進行が遅いので,効果の大きい薬を使って治療を続けているうちに,もっと効果の大きい新薬が出てくる可能性がある。
 だったら,効果の大きい薬→もっと効果の大きい薬というローテーションも可能になる。
 おいしいものをたべているあいだに,キッチンでは,もっとおいしい料理が調理されているのだ。

 効果の小さい薬を最初に使って病状が悪化してしまえば,効果の大きい薬の投与ができなくなるかもしれない。
 おいしいものをたべようとしたら,もうおなかいっぱいで,たべられなかったというわけである。

 効果の大きい薬→もっと効果の大きい薬を期待するのは,虫がいいのかもしれない。
 キッチンで調理に失敗するかもしれない。

 そうなったら,しょうがない。
 わたしは,有効な薬に薬剤耐性が付くよりも早く,新薬が開発されるほうに賭けているのである。

 お気楽極楽。
(「ウゴウゴルーガ」より)

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