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2012年9月の10件の記事

2012年9月26日 (水)

【雑感】わたしがこわいもの

 一に形質転換,二に薬剤耐性,三四がなくて,五にドラッグラグ。

 一と二は,どっちもどっちだが。
 形質転換というのは,たとえば,骨髄異形成症候群(MDS)やら急性骨髄性白血病(AML)といった,より悪性度の高いチームのメンバーにチェンジされてしまうことである。
 骨髄異形成症候群がどんな病気か知らないけど,字面を見ただけでも,ややこしそうな病気であることはまちがいない。
 形質転換が起きると予後が悪い。住む世界が転換するのが,あっというまである。
 形質転換は自然にも起こるのだろうが,治療に使った抗がん剤によって起きることが知られている。
 前記のMDS,AMLであるが,WMのNCCNガイドラインによると,フルダラビン等のヌクレオチドアナログ使用によって発生するリスクがあるとのこと。
 これは,kaitjn8さんにご教示いただいた。おかげで,フルダラビンを使わずにすんだ。
 ほんとうに,ありがとうございます。<m(__)m>

 薬剤耐性,これもこわい。
 どんな特効薬も,永久に有効なわけではない。

 低用量の抗がん剤で,だらだら治療を続けようとしても,そのうち,薬剤耐性によって,効かなくなる。その上,抗がん剤の長期使用は,前記の形質転換やら二次がん発生のリスクを増大させる。

 

「抗がん剤は低容量でだらだらと続けることが一番良くないのです。」 (腫瘍内科医 勝俣範之先生)

ちゃんと耳を傾けて!低用量の抗がん剤!

 わたしも,最初の治療で,2007年7月よりアルキル化剤シクロホスファミド(50mg/day)単剤を服用した。一錠が50mgなので,最低用量である。このときは,よく効いて,13週間で,休薬となった。
 しかし,だんだん効きが悪くなった。2010年11月より始めたCP療法(シクロホスファミド50mg+プレドロニゾン5mg)/day)は2011年8月の休薬まで,38週間要した。
 IgMが6667→2988と,下がるには下がったが,それでも3000である。元の値が高い。

 ドラッグラグ,これは,個人の力では,どうしようもない。
 患者会に,期待するしかない。

 グループネクサスが,がんばっている。
 サイトでは,いちいち,戦果報告していないようだが,定常的に,新薬の早期承認要請活動をおこなっている。
 患者会が活動するには,活動資金が必要である。リンパ腫患者なら,少額でもいいので寄付をするか,入会して年会費3000円を黙って納めていただきたい。
 入会したからといって,直截的なメリットは少ない。1000円のセミナーが500円に割引になるくらい。
 それよりも,新薬の承認が早くなったり,国のがん行政が改善されるのを,期待したい。
 全国各地で続々イベントを開くだけが,患者サポートではないのである。
 ただの親睦会をやるなら,患者にまかせておけばいい。
 ネットで海外の論文やら治験情報がかんたんに手にはいる時代に,セミナーで,最新情報が得られるわけではない。
 もちろん,両方やるよゆうがあればそれに越したことはないが,両立がむりなら,イベントやるより,新薬の早期承認活動に力を入れてもらったほうが,わたしにとってはありがたい。個人の感想です。

 さて,「わたしがこわいもの」ということで挙げてみたが,これは,すべて,マクログロブリン血症患者として,こわいものであった。
 病気を離れてこわいものといえば…。

 まんじゅう,こわい。

2012年9月19日 (水)

【病中閑あり】2012年9月貧血老人徘徊記・yosimineさん追悼西武線ウォーキング東久留米南沢湧水

1.プロローグ
 yosimineさんといえば,散歩記は,西武線沿線が多かった。
 西武線沿線居住と言っていたような言ってないような。
 西武線ゆかりのyosimineさんを偲んで,西武線沿線追悼ウォーキングを敢行した。

 「50歳からの東京散歩2009 むかしまち・むかしみち」にあったコース。

2.東久留米って埼玉?東京?
決行日:2012年9月16日(日)
参加者:1名
目標:東久留米南沢湧水
日没予定:19:00
《東久留米駅》

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《浄牧院》
 yosimineさんも,こまめに神社仏閣を回っていた。でもそれは,信仰心からではなく,歴史的,美術的観点から云々。
 yosimineさんは親切な人で,SPAMコメントに対しても,ていねいな応対をしていた。
 また,死の直前に体調が悪化してからも,空気読めないやつからの一般的な質問に回答していた。わたしなら,検索すればわかるようなことを質問してくるやつには,「ググれ,カス!」で応対する。

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《浄牧院のカヤ》

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《大円寺》

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《小山台遺跡公園》

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《復元》

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《遺跡トイレ》

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《多聞寺》

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《巨大日蓮像》
 と,思ったけど,ここは日蓮宗ではない。
 南無大師?マグマ大使のようなものか。

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《南沢水辺公園》

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《南沢氷川神社》

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《南沢湧水》

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《東京の名湧水57選》
 そうそう,57選。
 って,ちゅうとはんぱ。

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《地蔵尊》

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《黒目川》

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《下里本邑遺跡公園》

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《歩道橋》
 近所の小学校児童作。

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《野火止用水》

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《浅間神社》

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《賽銭投入口》
 味気ないので,お参り略。

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《ゴォオオール》
 このあとモデルコースは,秋津駅まで続くが,あまり見どころはないようだ。
 清瀬駅行きのバスの本数も多い。ここで,エスケープする。
 もうすぐお彼岸というのに,やたら暑い。1時間半後に日没を迎えるとは思えない暑さだ。

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《清瀬駅》
 日没1時間半前,よゆうの生還である。

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2012年9月17日 (月)

【情報】Waldenstrom macroglobulinemia - meddic

《関連記事》
【情報】WMの病理

 "Waldenstrom macroglobulinemia"でググったところ,こんなの見つけたので,患者向けではないけど,お知らせします。

Waldenstrom macroglobulinemia - meddic

《 英略語説明》
MCL:マントル細胞リンパ腫
B-cell CLL:B細胞CLL
FL:濾胞性リンパ腫
MZL: 辺縁帯リンパ腫

ALL:Acute Lymphocytic Leukemia あるいはAcute Lymphoblastic Leukemia,急性リンパ性白血病
PLL:B細胞前リンパ球性白血病
CLL:慢性リンパ性白血病
Burkit:バーキットリンパ腫
DLBCL:Diffuse large B-cell lymphoma,びまん性B大細胞型リンパ腫
HCL:hairy cell leukemia,ヘアリー細胞白血病
FL:濾胞性リンパ腫

Stem cell:幹細胞
Pre-B (cell):前駆B細胞
Mature B (cell):成熟B細胞
plasma (cell):形質細胞(抗原で活性化され、抗体産生を行うB細胞)
その他のB:訳語がわからないつうか調べるのがめんどいが,右に行くほど,分化成熟しているということ。

2012年9月16日 (日)

【「粘る稀なガン患者」より無断転載】バランスということサリドマイド

 「粘る稀なガン患者」より無断転載シリーズは,これで,最後です。

 「審査が順調に進んだ場合は、来年夏にも承認されることになる。」とあるが,実際にサリドマイドが承認されたのは,2008年のことである。
 その物質によってどんな被害を受けたとしても,その物質を必要とする,その物質がないと死んでしまう者が,その物質を入手するのを妨害する権利は,なんびとにもないはずである。
 慎重を期しているあいだに,患者は死ぬ。

------------
2006年8月10日 (木)
サリドマイドの国内承認申請

 サリドマイドの国内での承認申請について報道された。

***************************************************************
販売停止のサリドマイド、がん治療で承認申請

 深刻な薬害を引き起こし、約40年前に販売が停止された「サリドマイド」について、大阪府松原市の製薬会社「藤本製薬」が8日、血液のがんの一種である多発性骨髄腫(しゅ)治療薬としての製造販売の承認を厚生労働省に申請した。

 審査が順調に進んだ場合は、来年夏にも承認されることになる。

 処方対象は、多発性骨髄腫患者のうち、サリドマイドの服用以外の治療法で十分な効果が得られない患者。

 同社は、昨年7月から今年6月にかけ、患者38人を対象に臨床試験を行ったが、「有効性や副作用の発現率は、海外のデータと大差はない」としている。

 薬害を防ぐ方策として、同社は、妊婦に対しては使用禁止としたうえで、女性については使用前に妊娠検査を義務づけ、さらに、使用者を登録制にするなどの「安全管理体制を確立する」としている。

 かつて催眠・鎮静剤として販売されたサリドマイドは、妊婦が服用して胎児の手足に重い障害が出る薬害が相次ぎ、1962年に販売が中止された。

 しかし、海外で多発性骨髄腫に有効であることがわかり、個人輸入が急増した。患者団体から早期承認を求める声が上がる一方で、薬害被害者からは慎重な審査と、厳重な管理体制の確立を求める要望が寄せられていた。
(2006年8月9日0時52分  読売新聞)
http://www.yomiuri.co.jp/science/news/20060808i415.htm
******************************************************************

 一見して、がん患者と薬害被害者に配慮した穏当かつ妥当な記事のように思う。
 確かに、過去のサリドマイド薬害を思うとこのような記事しか書けないのは理解できるし、現実論として、厳重な管理体制が求められることはやむを得ないとも考える。
 しかし、経口の抗ガン剤(TS-1、イレッサ、UFTなど)は、サリドマイド以上の危険性を有している。
 きっと、世の中には、サリドマイドよりも危険な薬剤・薬品はいろいろあるであろう。
 もちろん、中には、極めて厳重な管理が求められているものもあろうが、その多くは、サリドマイドで行われるような管理(妊娠検査、使用者登録制など)まではなされていないのではなかろうか。

 科学的というか技術的な観点からは、バランスを欠いていると言えよう。
 もちろん、ものごとは科学的バランスのみではない。科学的観点ではなく社会的観点(俗に言う「国民の声」)もある。
 したがって、サリドマイドに他と比較して厳しい安全管理体制が要求されること自体は「やむを得ない」ことなのだろう。

 とはいうものの、長期的・全体的な目で見ると、国民の声に不必要に配慮して科学的バランスを欠いていた措置というものはマイナスのことが多い。

 サリドマイドを考えるときには、もちろん過去の悲惨な薬害を忘れてはならないが、もう一方で、純粋に危険物・毒物として見た場合のバランス(場合によっては、危険物・毒物一般の管理のあるべき姿まで)を含めた広い視野からの報道は望めないだろうか(多分、無理だが・・・)

2012年9月15日 (土)

【「粘る稀なガン患者」より無断転載】ホスピスと緩和医療についてのメモランダム

 これは,記事の参考にするためではなく,数十年後にやってくるだろう自らの緩和医療期に備えてとりこんでいたものである。
 しかし,よくよく考えてみれば,数十年後では,事情が変わっている。

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2010年8月 2日 (月)
ホスピスと緩和医療についてのメモランダム

昨年、妻を亡くし、子供もいない。また、近くの親戚は、いい人ではあるものの、お年を召していて「実力・実行力」に難があるし、なによりも最後に迷惑をかけるのは気が進まない。

子供もいないこともあり、ある程度のお金はあるのだから、ホスピスの活用が第一候補だろうとこの一年程度、少しずつ(積極的に調べる気にはならないが)勉強してきた。

体調の急変化に勉強してきたことは、ほとんど活用できそうもないが、せっかくなのでメモを残しておこうかと考える。

<1>ホスピスの諸タイプ

そもそもホスピスとは、がんが死の影を宿す病であり、そして痛み(疼痛)とも結びついていると(疼痛緩和医療が進んでいなかった十数年前の状況を背景に)、「白い病院・医学的医療看護体制」ではなく、より緑の中で家族やボランティアに見守られて、少しでも精神的には安らかな死を求めるというキリスト教的背景により出てきたものである。
そして、これは現在の問題点につながってくることにもなるのだから、保険料算定も特殊な形になっている。
つまり、保険料は「出来高払い(行った治療行為の積み上げ)」が原則なのに、ホスピスでは積極的治療はさける(治療漬け・検査漬けはマイナス)のため、原則をそのまま適用すれば経営はなりたたない。
このため、病室面積や看護スタッフの基準を厳しくするかわりに、そのたのものは、治療内容を問わない一律としているのである。
もちろん、高めの算定はされているが、まじめに疼痛緩和医療を行おうとすると、使われる薬剤が高価なため、保険料だけでは経営的に困難なことが多いそうである。

ところで、この安らかな死というキリスト教理念を背景にしたホスピスは現在でも多数であるが、従来タイプのホスピスといえよう。

これに対して、緩和医療技術の進歩と、やはり人は家族なり社会の中で過ごすのがよりよい道との考えから、新しいタイプのホスピスが出つつある。

この背景としては、中心静脈ポートを通しての在宅栄養管理や、各種モルヒネ系鎮痛剤の開発により在宅での鎮痛管理が以前より容易になったことから在宅の壁が低くなったということがある。
もちろん、退院前には、在宅栄養点滴の技術を家族に習得していただいたり、個々人により異なるのであるからその患者さんに応じた鎮痛薬の基本ベースをホスピスで調整してからになるし、病状の進展により、入院・再調整・退院、そして、やはり在宅では困難となっていくが従前の籠の中のスズメならぬホスピスの中のスズメよりも人間らしいように私には思える。
この方法ならば、おおっぴらには言いにくいが、退院中に、積極的治療に極めて熱心(逆にみればリスキー)な医師による積極的治療を受けることもむりではないだろう。

この新しいタイプのホスピスは多くはないが、増えつつあるのがトンデモホスピスである。

最初に書いたようにホスピスは出来高払いではない。したがって、(緩和医療すら含めて)なにもしなければ、しないほど利益になる。
しかも、ホスピスでは、いったん入院させれば、退院するのは困難である。
この結果、名前だけ(名前以下)のホスピスが繁殖しつつあるから注意が必要である。大病院からかわるのであれば相談センターや、そのようなつてがなくとも看護師さんからの非公式情報を集める努力を早めからすべきである。

特に、きちんとした評判のよいホスピスの人気は高く、待ち時間も長い。
まだまだ積極的医療と思っていられるうちからホスピス探しは始める方がよいのかもしれない。

<2>ホスピス料金考

ホスピス自体は健康保険対象であるが、実際には、差額ベットというかなりの本人負担が求められる。
その金額はピンからキリまで様々であるが、ピンについてきいたところでは(きちんと調べていないので不正確)、K立がんセンター中央はホスピスは有さないが、個室料金は3~4万円が中心。聖路加は5万円/日(ただし、最近のタイプのホスピスなので、できるだけ入院ではなく在宅を多くする努力が強い)、そして、有明の癌研は300万円/月。
逆に、その他はいろいろであるし、都立の病院には施設と比すると割安と思えるところもある。

キリについては別として、ピンの価格に不当に高いなどという投稿を目にすることがある。
高い・安いというのは主観の問題である。
しかし、健康保険からはそれなりの、しかし、十二分なことをするには困難な金額しか支給されない。

もしも、人の最後を安らかに送るためには、健康保険基準の人員では不足と思い、また、部屋面積も狭すぎて不十分とするならば、高賃金であり不動産の価格も高い日本では、「そのような人にとって」、これが「必要実費」なのではないのか。

その病院が適当と判断する質のホスビスを、その価値ありとして受け入れる人が「自分の負担」において選択することを、他人が不当に高いとか金儲けなどというのはどうだろうか。
(もちろん、差額個室料金の高いところへの保険給付を減らし、個室料金の低いところへの配分をあつくするというのはよいかもしれないが)

例えば、才能(タレント)もないタレントが、どんなに豪華な結婚パーティをあげようと、ホテルに儲けすぎというのと変わりなく思える。
言葉汚く言えば、単なるひがみにすぎないのではないか。

それよりも問題にすべきは、キリに近いホスピスである。

宗教的バックグラウンドを持つホスピスには経済性を度外視して運営されているところもある。このようなキリの施設には幸せあれ。であるが、このような施設は極めて少ないところであろう。(さらにいえば、安らかな死の追求という従来タイプであろう)

しかし、それよりも多いのが、基準面積を満たしたと言うだけの、古くてきれいとはいいがたい病室、安価な看護スタッフを最低基準数、集めたのか、患者よりも病人くさい看護師、さらには、患者さんをみていると当然可能な緩和治療すらなされているのか・・・という(健康保険給付はなにもしなくてももらえるのだから)、キリの個室料金のホスピスのほうが本題できないか。

これこそ(内容に比して)高い値段をふきかける、金儲け主義ではなかろうか。

これらについては、最後に別の見方から考えてみたい。

<3>ホスピスはがんにだけ?

まったく別の話なのかもしれない。
私も、これがホスピスに結びつくものか不明である。
しかしひょっとすると、ホスピスを別の見方でみるきっかけとなるかもしれない。

ということで、答えのない書き出しだけを・・・

「不治の病。それはがんだけではないはずである。もちろん、急性型の病はホスピスとは関係しないだろうが、慢性型の徐々に進行していくものはまだまだあるはずである。
そして、その中には、病気の進展に伴い疼痛緩和が重要になるものもあるはずである。
しかし、ホスピスというとがんに独占されているのが現実ではないか。

がんの中にこれらの病以上にホスピスと結びつく要素があるのか、それともがんがホスピス全体を僭称してしまっているのか。

ひょっとすると「がん」「ホスピス」についての異なる見方に気がつくかもしれない・・・」

<4>緩和医療の基礎知識から

ホスピスにしろ在宅にしろ、疼痛緩和医療の最低限の知識は必要だろう。
不要な心配や、間違った知識による患者本人のマイナスを少しでも小さくするために。

疼痛緩和のために使っている限りモルヒネ中毒の心配はない。

がんの手術に限らず、普通の手術(処置によっては手術でなくとも)において、モルヒネは鎮痛剤として広く用いられており、その意味では、特殊な薬ではない。
ただし、中毒性を有しているので、「不必要な大量」を使用すれば、中毒になるおそれはあり、したがって、厳重な管理がなされている。
したがって、患者側からすれば、どれだけの量が中毒のおそれのある「不必要な大量」かということである。
そして、その答えはいたって簡単である。「鎮痛のために使っている限りは、どのようにグラム数が大きくても中毒にはならない」ということだからである。
脳の中で、体に疼痛を感じさせるもととなる物質とモルヒネが反応して鎮痛効果を出すこととなる。
つまり、鎮痛のために使っている=モルヒネが反応する疼痛を感じさせるもととなる物質がある=中毒のもととなるモルヒネはないということである。
なお、モルヒネの量については、薬代が高額なためか健康保険の審査算定が厳しく、疼痛緩和に足らない量しか認められてこなかったということのほうが問題である。

モルヒネ漬けとは限らない

がんという病気は、通常進行していく。これにあわせて、疼痛のほうは増してくるので、前の説明を考えれば、それに応じてモルヒネの量も増やしていくことが一般となってしまう。
しかし、これは病状の進行にあわせて量の調整であり、「モルヒネ漬け」などにはあたらない。
さらに言えば、がんによる疼痛にも波がある。波に応じた減量もありえれば、あるいは、別に受けた積極的治療の効果が出るかもしれない。そうなれば、減量ではなくゼロの可能性もある。

おおまかにいって2種類の分業である。

鎮痛剤にはおおまかにいって2種類の分業といえる。

ひとつは、投与して効果が十分に出るのに1時間とか数時間かかり、そして効果が数時間から半日以上、その後徐々に効果がなくなっていくという、「じわじわ長期間」タイプのものである。
このタイプのものを投与するタイミング・量を調整し、疼痛側の「基礎」というべき痛みを抑えるわけである。
これについては、投与する時刻・量を守るともに、疼痛とのバランスがとれなくったら、すぐに受診し、量などの再調整を受けるのが大事ということになる。

もう一つのものは「レスキュー」とも呼ばれるものである。基礎というべき疼痛の他の、一時的・突発的な痛みに対応するものである。
効果が出てくるまで半時間程度、効果継続時間1~2時間というようなものである。
当然ながら、自己判断での服用となるが、効果が出るまでの時間はゼロではないので、いかにうまく疼痛を認識するかがポイントとなるだろう。

WHOラダー

がんの疼痛緩和のための薬は多くのものが開発・実用化されている。
そのおかげで疼痛から解放される方は極めて多い。
ここまでは、その中心となるモルヒネ系を主に念頭に置いてきたが、それ以外にも、いろいろな薬剤がある。
それらを網羅的に整理し、使用すべき標準的順番をWHOがまとめたのがWHOラダーである。ラダーとは梯子である。弱いもの(主として初期に使用)から強いものまで、強さにほぼ応じていると思ってもらえればよい。
具体的な内容は「WHOラダー」で検索してもらえば適切な解説はいくつも出てくる。
ある程度のラダーがわかれば、主治医に尋ねる時に、WHOラダーではどの付近かなどと使うと、主治医も回答をしやすいし、また、患者側に一定の知識があるということを前提にしてくれるので、より深い答えがわかるかもしれない。

 疼痛緩和医療の効果

疼痛緩和医療は進んでいる。
いろいろな鎮痛剤や機器の開発・実用化により、きちんとした緩和医療により、7~8割の患者さんがつらい疼痛から解放されるところまで来ているそうである。(患者全員でないのは残念ではあるが)
ほかに手段がなくなり「最後の方法」として、大量のモルヒネを使用した「昔」の知識・経験で判断するのは時代錯誤といわざるおえない(ただし、緩和医療を尽くしてもつらい疼痛が続く時、患者または家族の同意のもと、鎮痛剤の量を増やして、意識を最低にまでもっいくセディテーションといわれる医療は残っているが)

そして、疼痛とがん本体に立ち向かうのに対し、疼痛は緩和医療に委ねて、がん本体に立ち向かう方がブラスであることは、とても理解しやすいことである。
私自身は直接確認はしていないものの、事実、余命が長くなるというはっきりとしたデーターも出ているのである。

まだ、疼痛緩和医療が発達していないころ(「最期のモルヒネ」)のことだけを知識に、モルヒネ・麻薬から目を背けるのは患者のためにならないと考える。

<5>「安らかな死」

ホスピスについては、「安らかな死」というひとの最も根本的な、ある意味、各個人の宗教観とも結びつく微妙かつあいまいな、しかし、根源的なものかもしれない。
しかも、「(安らかな)死」というもっとも、個人に属する(国と独立であるべき)ことが、(ホスピス固有の)健康保険給付という形で「社会」「国」とつながってしまっている。

他方、現在の日本は「お金」を中心とする浅薄な「生」が精神の中心で正面から「死」についてとりあげられることは少ない。逆に「死」に対して向かい合いたくないためか、実際の「死」に対して、マスコミをみても、家族のみならずマスコミ自身が感情的な反応しか示さなくなりつつある。

私とても、このような深い問題をどこまで理解しているかといえば疑問である。
しかし、浅い部分といえど無益でもなかろう。

個室差額自体については、「ねたみ」を別にすれば、とどのところ、お互いに気に入った高額サービスの購入である。どんなに高額な結婚式あるいは葬式を行おうと、それ自体には本質的な問題はなかろう。(金持ちへの保険給付を減少して、他に回すべきということは一つの理屈ではあるが、保険給付自体は、それまでの健康保険料の反対給付であるので差をつけるのは法的に困難だろう。)
それよりは、現在のホスピスの看護スタッフや設備の基準が(安らかな死には)低すぎないのかのほうがより本質のはずである。しかし、これをあげるとすれば、そのための保険財政負担をどうするのか。そもそも「治療」=「生きる」ための健康保険で「安らかな死」のための費用をどこまでまかなうのか。日本人として「他人」の「安らかな死」のために、どこまで自分のお金(健康保険料)を出すのをよしとするのか。

次に、緩和医療の進歩と「安らかな死」についても考えないといけないだろう。

広い意味の医療の視点から、「安らかな死」を整理すると、
・ 適切な人(看護)や環境(施設)の中での死などという「精神的な安らかな死」
・ 疼痛緩和医療など「肉体的な安らかな死」
(このほか、精神腫瘍医のような中間的な存在もあるが、少数なのでここではとりあげない)
に大別してよいのではないか。これを前提として考える。

ホスピスがとりあげられた数十年前には、疼痛緩和医療は進んでいず「最後のモルヒネ」でしかなかった。
それどころか、出来高制のため、無意味な投薬や検査のための検査の横行など「精神的な安らかな死」を妨げることすら見られていた。
これに対して、看護・設備基準を高めることを義務づけ、他方、不要な投薬・検査をおさえるために出来高払いとする。
ある意味、合理的な選択である。

しかし、疼痛緩和医療の発達により十分とは言えないが「肉体的には安らかな死」が見込めつつあり、また、社会・経済の発達に伴う「人(看護)や環境(施設)」の高価格化にもなっている。
ところが、健康保険制度は従前から変化していないため、「人(看護)や環境(施設)」は基準ギリギリであり社会経済の発展を考えれば実質低下、他方、投薬などをしないほど儲かるため、きちんとした疼痛緩和医療がなされないということになりつつある。
私としては、(多少の上乗せは必要かもしれないが)「人(看護)や環境(施設)」については差額個室のような個人の契約ベースによる。(少なくとも、適用範囲の少ない高額医療に保険特約をつけるならば、末期差額病室特約のほうがよさそうである)。
逆に、疼痛緩和医療については、必要な使用に必要な費用が払われる出来高制にし、国(健康保険制度)は「肉体的には安らかな死」を担保する。
なお、不必要な投薬・検査をなくすのは、他の医療と同様に保険給付での審査の問題にすぎないはずである。

といろいろと書いてきたが、掲示板などから見る実態は、「安らかな死」などとは無関係である。
いわゆる入院の3ヶ月制限を背景に病院を出なければならない患者を、経済的に迎え入れることができない家族。
そこには、「生」「死」について、きちんと考えてこなかった日本が背景にあるのかもしれない。
とにかく患者を「ひきとってくれる」ところが欲しい。安かろう・悪かろうのほうが負担が軽くてよい。

ここまで書いてきて、日本の精神貧困さにたどりついてしまった。

2010年8月 2日 (月) 全記事, 粘る稀ながん患者の独善的コラム | 固定リンク

2012年9月14日 (金)

【情報】濾胞性リンパ腫の自家幹細胞移植:系統的レビューとメタアナリシス

《原文》

Autologous Stem Cell Transplantation in Follicular Lymphoma: a Systematic Review and Meta-analysis

《グーグル先生和訳》
濾胞性リンパ腫の自家幹細胞移植:系統的レビューとメタアナリシス

 なんと,無料機械翻訳なのに,あまり悩むことなく読める。
 便利な時代になったものだ。

-----以下にコピペ----------
    オックスフォードジャーナル
    医学
    JNCI J Natlがん研
    ボリューム 104、 第 1 号
    PP。18から28。

濾胞性リンパ腫の自家幹細胞移植:系統的レビューとメタアナリシス 
   MurtadhaアルKhabori 、
    ジョンR.デアルメイダ 、
    ゴードンH. Guyatt 、
    ジョンKuruvillaと
    マイケルクランプ

+ Author Affiliations

    著者の所属:臨床腫瘍と血液科、プリンセスマーガレット病院、トロント大学、トロント、ON、カナダ(MAK、JK、MC)、血液科、スルタンカブース大学病院、アルKhod、オマーン(MAK);耳鼻咽喉科科、頭頸部外科、サニーブルック病院、トロント大学、トロント、ON、カナダ(JRdA)、CLARITY研究グループ、医学科、マクマスター大学、ハミルトン、ON、カナダ(GHG)

    への対応: マイケルクランプ、MD、FRCPC、腫瘍内科と血液科、M5G 2M9、カナダ(電子メール:uhn.on.ca {で} michael.crump)ONプリンセスマーガレット病院、610大学アベニュー、5から110、トロント、

    2010年8月25日に受け取りました 。
    改正は 2011年9月13日に受け取りました 。
    2011年9月14日受理 。

抽象的な

背景には、全生存期間に関する高度な濾胞性リンパ腫(FL)を有する成人の初期管理における高用量療法と自家幹細胞移植(ASCT)VS常用量化学療法の影響は不透明だ。 我々はこの問題に対処する無作為化臨床試験のシステマティックレビューを行った。

我々は、成人におけるいかなる化学療法にASCTで骨髄破壊的化学療法を比較したランダム化臨床試験のためにMEDLINE、EMBASE、CENTRAL、米国血液学会、米国臨床腫瘍学会、BIOSIS、PAPERSFIRST、プロシーディングス、臨床試験の登録簿、および関連する研究の文献目録を検索する方法未治療の進行FL。 我々は全生存期間、無イベント生存率、および有害転帰のリスクを推定するために、ランダム効果モデルを用いてメタアナリシスを行った。 統計学的異質性はI 2統計量を用いて算出した。

結果は 7件の試験では、メタ分析に含めることができると未発表のまま、そのうち3つ941人の患者からデータを付属の4個のうち、適格証明した。 試験の二つに、両群の患者では、誘導処理中にリツキシマブを受けた。 (N = 701人の患者)、全生存率を報告した3つの試験から中等度の質のエビデンスは、そのASCTが改善された全生存率(死亡のハザード比= 0.99、95%信頼区間= 0.73 1.33 [CI])には至らなかった示唆している。 941人の患者の4つの試験から低品質のエビデンスはかなりの異質性(I 2 = 80%)とASCTの有利なイベントフリー生存率(死亡のハザード比= 0.54、= 0.36~0.82 95%CI)の改善を示唆している。 骨髄異形成のRR、治療関連死亡率、骨髄異形成症候群、急性骨髄性白血病、および固形腫瘍の有害転帰は、2つのアーム([RR]治療関連死亡率= 1.04、= 0.29 95%CI 3.70の相対リスクとの間に差はなかった症候群/急性骨髄性白血病= 2.19、10.55へ= 0.45 95%CI、I 2 = 48%、固形腫瘍のとRR = 1.30、95%CI = 0.33から5.08)。 治療による死亡の絶対リスクは、(範囲の= 4~52)をASCTを受けた患者は1000あたりの化学療法と15を受けた患者1000例あたり14であった。

結論入手可能な証拠は、FL初期治療の一環として、高用量療法とASCTが全生存を改善しないことを示唆している。 フロリダ州への現在の化学免疫療法のアプローチの文脈におけるASCTの今後の試験が必要である。

    (c)著2011。 オックスフォード大学出版局から出版。

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>結論入手可能な証拠は、FL初期治療の一環として、高用量療法とASCTが全生存を改善しないことを示唆している。

 初期治療として,自家幹細胞移植はお勧めできないということね。
 日本でも,FL患者ブログでは,初期治療での自家幹細胞移植というのは見かけない。
 一方,骨髄腫患者ブログでは,初期治療での自家幹細胞移植はデフォ。
 骨髄腫とリンパ腫の中間のWMは,どちらがいいの?
 CD20が発現しているわたしについては,初期治療での自家幹細胞移植はやらないほうがいいんでないかいという気持ちでいる。あくまでも,現在の気持ち。

 ほかのひとのことは知らない。自分で決めなさい。
 自分自身の治療についてさえ,いつも悩んでいるのに,ほかのひとのことなんか,知ったこっちゃない。

---以下,原文----------
Autologous Stem Cell Transplantation in Follicular Lymphoma: a Systematic Review and Meta-analysis

    Murtadha Al Khabori,
    John R. de Almeida,
    Gordon H. Guyatt,
    John Kuruvilla and
    Michael Crump

+ Author Affiliations

    Affiliations of authors: Department of Medical Oncology and Hematology, Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (MAK, JK, MC); Department of Hematology, Sultan Qaboos University Hospital, Al-Khod, Oman (MAK); Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Sunnybrook Hospital, University of Toronto, Toronto, ON, Canada (JRdA); CLARITY Research Group, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, ON, Canada (GHG)

    Correspondence to: Michael Crump, MD, FRCPC, Department of Medical Oncology and Hematology, Princess Margaret Hospital, 610 University Ave, 5-110, Toronto, ON M5G 2M9, Canada (e-mail: michael.crump@uhn.on.ca)

    Received August 25, 2010.
    Revision received September 13, 2011.
    Accepted September 14, 2011.

Abstract

Background The impact of high-dose therapy and autologous stem cell transplantation (ASCT) vs conventional-dose chemotherapy in the initial management of adults with advanced follicular lymphoma (FL) on overall survival remains uncertain. We performed a systematic review of the randomized clinical trials addressing this question.

Methods We searched MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, American Society of Hematology, American Society of Clinical Oncology, BIOSIS, PAPERSFIRST, PROCEEDINGS, clinical trials registries, and bibliographies of relevant studies for randomized clinical trials comparing myeloablative chemotherapy with ASCT to any chemotherapy in adults with untreated advanced FL. We performed a meta-analysis using random effects models to estimate overall survival, event-free survival, and risks of adverse outcomes. Statistical heterogeneity was calculated by using the I2 statistic.

Results Seven trials proved eligible, four of which provided data from 941 patients that could be included in a meta-analysis and three of which remain unpublished. In two of the trials, patients in both arms received rituximab during the induction treatment. Moderate quality evidence from the three trials that reported overall survival (n = 701 patients) suggests that ASCT did not result in improved overall survival (hazard ratio of death = 0.99, 95% confidence interval [CI] = 0.73 to 1.33). Low-quality evidence from the four trials of 941 patients suggests improvement in event-free survival in favor of ASCT (hazard ratio of death = 0.54, 95% CI = 0.36 to 0.82) with substantial heterogeneity (I2 = 80%). Adverse outcomes of treatment-related mortality, myelodysplastic syndrome, acute myeloid leukemia, and solid tumors were not different between the two arms (relative risk [RR] of treatment-related mortality = 1.04, 95% CI = 0.29 to 3.70; RR of myelodysplastic syndrome/acute myeloid leukemia = 2.19, 95% CI = 0.45 to 10.55; I2 = 48%; and RR of solid tumors = 1.30, 95% CI = 0.33 to 5.08). The absolute risk of death from treatment was 14 per 1000 patients for those who received chemotherapy and 15 per 1000 for those who received ASCT (range = 4--52).

Conclusions Available evidence suggests that high-dose therapy and ASCT as part of FL initial treatment does not improve overall survival. Future trials of ASCT in the context of current chemoimmunotherapy approaches to FL are needed.

    (c) The Author 2011. Published by Oxford University Press.
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2012年9月13日 (木)

【業務連絡】モデムが壊れた!ヽ(`Д´)ノウワァァン!!

 9月6日(木)から,いまさっき(9月12日(水)19時)までネットが不通で,コメントへのレスなどできずに,失礼しました。

 ググったところ,下記のブログ記事と,プロバイダもモデム機種も現象も原因きりわけのためにやったことも,ほぼ同じだった。

ADSLモデム故障: Hiroaki's Lifelog

 Hiroakiさんの記事が参考になったので,わたしも,だれかのために,記録を残しておこう。

(1)そういえば1年?くらい前から
 ときどき,勝手に接続が切断される。モデムの電源を切って15分程度置いてから電源を入れると復活する。

(2)数ヶ月くらい前から
 ときどき,勝手に接続が切断される。自動で復旧する。

(3)9月1日(日)の夜ごろから
 頻繁に,接続が切断される。モデムの電源を切って15分程度置いてから電源を入れると復活する。
 しかし,10分~1時間で,再切断されてしまい,頻繁にモデムの電源入れなおしをしなければならない。
 この時点では,e-accessかどこかで回線が不調と思っていた。

(4)9月6日(木)から
 モデムの電源入れなおしをやっても,復活せず。

(5)9月9日(日)nifのサポートセンターコール
 10:00~19:00という受付時間だと,コールできるのは,この日になってしまう。
 オペレーターとやりとりの結果,モデム交換決定。

(6)9月11日(火)交換モデム到着,交換
 レンタルモデムなので,無償交換。
 モデムの機械本体は安いものなのに,レンタル料は割高だなという気はしていたが,こういう時は便利やね。
 しかし,不在票の日時が10日(月)11:40となっていた。
 前日に来ていたのだが,サポートセンターがモデム到着に1週間かかると言うので,10日は郵便受けをチェックしなかったのだ。サバよみやがって。

 しかし,ADSL認証IDというのがわからない。モデムの設定資料には,プロバイダから来た情報を入れろとある。
 10年くらい前に来た資料は,どこかに行ってしまった。

(7)9月12日(水)
 サポートセンターコール。ADSL認証IDをきいてところ,ニフのユーザIDとパスワードでいいとのこと。それは,きのうやったが,ダメだったのよ。
 書面でユーザIDとパスワードを送りましょうかというわけわからんこといわれたが,パスワードを忘れたわけではない。いったん,電話をきったあとコールバックしてきて,ユーザIDのあとに"@nifty.com"をつなげて入力しろとのこと。そういわれりゃそうだわな。ドメイン入れなきゃ,行き先がニフなのかやふーなのかどこか,わからない。モデムの設定資料にも,「プロバイダによってはドメイン名の入力が必要」とあった。ドメイン名の入力不要のプロバイダがあるのか。専用品か。

 19時,モデム設定完了。ネット接続復旧。

 しかし,ネットが使えないと,不便だ。
 最初は,サポートセンターの電話番号がわからなくて困った。なんとか調べたが。どうしてもわからなければ,ニフ本社にかけて,教えてもらえばいいだろう。
 ADSLライトコース(1Mビット)という,いまどきプアなネット環境だが,安いだけがとりえ。
 Webサイトも持てるし,Webスペースも持てる。Webスペースは,重要データのバックアップに使える。
 このブログのように,広告非表示ブログも開設できる。
 別に,固定電話費用があるけどね。
 WiMAXが月2千円台になったら,乗り換えるのだが。

 さて,Hiroakiさんにならって,壊れたモデムの写真を撮っておこう。
 PowerとPPPのふたつのランプのみ点灯,残りは完全消灯。

《NEC Aterm DR202C》
P1110181

2012年9月12日 (水)

【治療経過】2012年9月

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(2007年6月診断告知・病名:原発性マクログロブリン血症≒リンパ形質細胞性リンパ腫(低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫の一種)・形質細胞6%(2007年6月)→2007年7月よりアルキル化剤シクロホスファミド(50mg/day)13週間→2007年10月IgM値改善のため休薬→8週間毎検査にて経過観察続行→2008年11月~2009年2月IgM値悪化のためMP療法(メルファラン計120mg)→2009年2月IgM値改善のため休薬→8週間毎血液検査→2009年10月4週間毎血液検査→2009年11月~12月週1回リツキシマブ630mgを4クール→2009年12月シクロホスファミド(50mg/day)4週間→2010年1月CP療法(シクロホスファミド50mg+プレドロニゾン10mg)/day)2週間→(シクロホスファミド50mg+プレドロニゾン5mg)/day)2週間→2010年2月休薬→11月CP療法(シクロホスファミド50mg+プレドロニゾン5mg)/day)→2011年8月休薬→2012年3月BDR
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 IgM4690(3/14)→2400(4/12)→1134(5/24)→1040(6/21)→1280(7/26)→1431(8/30)で悪化。前回よりは150増なので,自然変動の範囲内といえないこともないが,1040(6/21)からは,上昇傾向でしょう。
 HGB10.5で,こちらのほうは,ずっと10台で安定しています。
 平地生活ではなんの支障もないが,高山の単独無酸素登頂は苦しい。

<血液検査結果抜粋>
Chart20120906

 過去のデータは,
重要情報ピックアップ>5.過去の<血液検査結果抜粋>

を参照ください。

2012年9月 3日 (月)

【生きているよ~ひまネタなう】告白~第6章~

 小学生,中学生のころは,ソ連共産党書記長っていったって,議事録を書いたりするひとの親玉で,それほどえらいひとではないと思っていた。

《おべんとう秋》
P1110104

P1110105

2012年9月 1日 (土)

【雑感】yosimineさんの御逝去を悼んで

 WMブログ連のyosimineさんが,2012年8月25日に永眠されました。
 謹んで,ご冥福をお祈りします。
 現在わたしは,WMブログ連の仲間を失った喪失感で,プチ鬱状態です。

 この記事も27日に書き始めたのですが,筆が進まず,書き終わったのが,31日でした。
 初七日くらいは静かに喪に服したいところですが,現実は厳しく,がん治療に歯科治療,それ以外の日はシルバーワークで,悶絶多忙の日々は続いております。本業研究も停滞しているし,部屋の片付けするひまもない。

 さて,yosimineさんのブログは2007年10月から,始まっています。わたしが見つけたのは,11月ごろだったでしょうか。わたしが発見したWM患者のブログとしては,よたをさんに続いて,2例目でした。わたしは,その年の6月に診断されたのですが,WMについての日本語情報は極端に少なく,夢中で,yosimineさんのすべての記事を読んだものでした。なお,本ブログも,WM患者の3番目のブログとして(当社調べ),同年11月に始まっております。

 WMは,骨髄腫とリンパ腫の中間の病気で,両方の薬が用いられます。
 しかし,yosimineさんは,リンパ腫用の薬が効きませんでした。フルダラビンは,まったく効かず,ベンダムスチンは最初だけは効いたものの,すぐに効かなくなってしまいました。
 また,WMではほとんどの場合発現しているCD20が陰性のため,リツキシマブ,ゼヴァリンといったCD20ターゲットのB細胞性リンパ腫用の分子標的薬が使えません。

 これらの特徴からは,yosimineさんは,WMというよりもIgM型骨髄腫と診断したほうが適切と思いますが,これは,後知恵。
 最初のマルクで,画像診断から病理医がWMと診断したのでしょうか。

 yosimineさんは,確定診断時すでにかなり進行していて,WMブログ連の中では,いちばんステージが高かったように,思います。
 基本,ステージ順に天国へのキップを手に入れることができ,天国到着後は,現世の苦悩を忘れて自由気ままに遊べます。

 ほとんどが治療初期患者のWMブログ連で,次に行けるのは…。
 次は,わたしの番だ!(^o^)

 悶絶多忙の日々とも,お別れさっ!(^^)v




 待て,天国に行けるとはかぎらない。><

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